備　　註
	委員會

審定結果
	校友會專案審核委員
	推薦
師長
	申請
理由
及
相關資料	班別	年級	系所	成績	姓名	　　　　　　　　　　　　　　　□電子系傑出校友吳義芳□全校□電子系
                                                                                
東南科技大學獎助學金申請表　　□電子系傑出校友張偉華
                              　申請日　　年　　月　　日	
		  初
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  見

	  符 條
  合
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  請 件

	意
見
及簽名

	請
以
精
簡
方
式
列
舉
撰
述

	     班	年級	系所	學業			

	

							
									操行			

通過名序

	

									
						學　號	日間部	　
　性別
　		
							□是
□否	□男
□女		
						e-mail	地 址	
生　日		

 民國     年      月     日 		

    ( 照 片)

			系主任確認複簽		　ＥＤ　
　ＮＩ　
Ｉ　　
Ｌ　
	住家電話

手機

　

備註：成績：新生不用填寫
需附(一)本份申請表(電子檔) (二)清寒證明或其他佐證清寒資料(三)前學期成績單(四)學生證、戶口名簿影本
(五)第一次申請需填寫自傳(含家庭經濟狀況)。
注意：(第二次申請需附中、英文前學期心得報告)